ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS PADA NY.M UMUR
27 TAHUN P2A0AH2 6 JAM POSTPARTUM
DI PMB USMALANAH SADDAM, Amd.Keb
BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2019
Oleh : Yuni Siska Wati
Tanggal : 29 Maret 2019
Pukul
: 10.50
wib
I. Pengkajian
A. Data Subjektif
1. Identitas
a. Biodata
Istri Suami
Nama : Ny.M : Tn.H
Umur : 27 tahun :
32 tahun
Agama : Islam : Islam
Suku : Jawa : Jawa
Pendidikan : SMA :
SMA
Pekerjaan : IRT : Wiraswasta
Alamat : Jl Ra basyid
gg. persatuan no 27 labuhan dalam, kecamatan tanjung
senang kota Bandar Lampung
Keluhan utama : ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas
2. Riwayat
kesehatan
a. Riwayat
kesehatan sekarang
Hipertensi : Tidak ada
DM :
Tidak ada
Jantung :
Tidak ada
Asma :
Tidak ada
TBC :
Tidak ada
b. Riwayat
kesehatan dahulu
Hipertensi :
Tidak ada
DM :
Tidak ada
Jantung :
Tidak ada
Asma :
Tidak ada
TBC :
Tidak ada
c. Riwayat
kesehatan keluarga
Hipertensi :
Tidak ada
DM :
Tidak ada
Jantung :
Tidak ada
Asma :
Tidak ada
TBC :
Tidak ada
3. Riwayat
perkawinan
Status pernikahan :
Sah
Usia nikah :
20 tahun
Lamanya pernikahan :7 tahun
4. Riwayat
obstetrik
a. Riwayat haid
Menarche :
14 tahun
Siklus :
28 hari
Lama :
7 hari
Banyaknya :
3-4 kali ganti pembalut/hari
Sifat :
Encer dan mengumpal
Disminorea :
tidak ada
b. Riwayat
kehamilan, persalinan, nifas dan kb yang lalu
|
Anak ke
|
Kehamilan
|
Persalinan
|
Nifas
Komplikasi
|
KB
Alat kontrasepsi
|
||||
|
1
|
Usia kehamilan
|
Penyulit
|
Penolong
|
Jenis persalinan
|
BB bayi
|
Penyulit
|
||
|
39 minggu
|
-
|
Bidan
|
Spontan
|
3500gr
|
-
|
-
|
Suntik 3 bulan
|
|
c. Riwayat
persalinan sekarang
Jenis persalinan :
spontan
Tanggal :29 maret 2019
Jam :
04.50 wib
Jenis kelamin :
perempuan
Panjang badan :
50 cm
Berat badan :3.800 gram
Keadaan bayi :
baik
5. Pola pemenuhan
kebutuhan sehari-hari
a. Pola nutrisi
Makan :
Ibu sudah makan 1 kali dengan porsi ½ centong nasi, sayur bayam dan 1 potong
ayam goreng, pada 6 jam postpartum.
Minum :
Ibu minum 2 gelas air putih
b. Pola eliminasi
BAK : Ibu sudah BAK 1 jam postpartum, warna kuning
kemerahan.
BAB :
Ibu belum BAB pada 6 jam postpartum
c. Pola aktivitas :
Ibu miring kiri kanan, duduk di pinggir
tempat tidur dan jalan-jalan
kecil
d. Pola istirahat : Ibu mengatakan sudah istirahat selama 1 jam setelah
melahirkan.
e. Pola personal
hygiene
Mandi :
Ibu mengatakan belum mandi pada 6
jam postpartum
Keramas :
Ibu mengatakan belum keramas
pada 6 jam postpartum
Ganti celana dalam dan pembalut : Ibu sudah ganti celana dalam dan pembalut 1kali pada 6 jam postpartum
f. Pola seksual : ibu belum melakukan hubungan seksual
g. Psikososial
Tanggapan ibu terhadap dirinya : Senang
Tingkat pengetahuan ibu terhadap kondisinya : Baik
Tanggapan keluarga terhadap kelahiran bayinya : Baik
Pengambil keputusan :
Bersama
Lingkungan yang berpengaruh : Tidak ada
B.
Data objektif
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran :
Composmentis
Keadaan emosional : Stabil
TTV
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 86 x/ menit
Pernapasan : 20 x/ menit
Suhu : 37,10C
2. Pemeriksaan
fisik
a. Kepala
Wajah
Simetris : Ya, kanan dan kiri
Pucat : Tidak ada
Oedema
: Tidak ada
b. Mata
Simetris :
Ya, kanan dan kiri
Konjungtiva :
Merah muda
Sklera :
Putih
c. Hidung
Simetris :
Ya, kanan dan kiri
Polip :
Tidak ada
Kebersihan :
Bersih
d. Mulut
Bibir :
Tidak kering
Lidah :
Bersih
Gigi :
Tidak caries
Gusi :
Tidak bengkak
e. Telinga
Simetris :
Ya, kanan dan kiri
Gangguan pendengaran :
Tidak ada
f. Leher
Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
g. Dada
Retraksi :
Tidak ada
Bunyi mengi dan ronchi : Tidak ada
Payudara
Simetris
: Ya, kanan dan kiri
Pembesaran
: Ada
Putting
susu : Menonjol
Areola
mamae : Terjadi
hiperpigmentasi
Benjolan
: Tidak ada
Pengeluaran : Ada
h. Abdomen
Bekas luka operasi :
Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
Kandung kemih :
Kosong
Uterus
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi
: Baik
i.
Anogenital
Labia mayora/minora :Normal tidak ada oedema
Kelenjar bartholini :
Tidak ada pembesaran
Jenis lokea :
Rubra
Warna :
Merah segar
Bau : Amis
( khas)
Perinium :
Terdapat laserasi
Anus : Tidak ada hemoroid
j.
Ekstremitas
Atas
Bentuk
: Simetris
Oedema
: Tidak ada
Bawah
Bentuk :Simetris
Oedema
: Tidak ada
Varises
: Tidak ada
Reflek
patela : Positif kanan dan
kiri
3. Pemeriksaan
penunjang
a. Pemeriksaan
laboratorium
1) Darah
HB : Tidak dilakukan
Golongan darah : Tidak dilakukan
2) Urine
Protein urine :
Tidak dilakukan
Glukosa urine :
Tidak dilakukan
4. Data penunjang
Riwayat persalinan sekarang
a. Ibu
Tempat melahirkan :
PMB Usmalanah Saddam, Amd.Keb
Penolong :
Bidan
Jenis persalinan :
Spontan
Lama persalinan : 9 jam 55 menit
Catatan waktu
Kala I :7 jam 10 menit
Kala
II :0 jam 40 menit
Kala
III :0 jam 10 menit
10 jam 00 menit
Ketuban pecah pukul :
03.00 wib
Plasenta
Lahir
secara : spontan
Ukuran
: 20 cm
Berat : 500 gram
Panjang
tali pusat : 50 cm
b. Bayi
Lahir tanggal/pukul :
29 maret 2019 / 04.50 wib
Nilai apgar : 9/10
Jenis kelamin :
perempuan
Cacat bawaan :
Tidak ada
Masa gestasi :
41 minggu 3 hari
II. Diagnosa Masalah dan Kebutuhan
Diagnosa : Ny. M umur 27 tahun P2A0AH2
6
jam postpartum
Dasar
Data subjektif : Ibu
mengatakan sudah pernah
melahirkan dua kali dan tidak pernah keguguran.
Ibu mengatakan melahirkan anak keduanya pada tanggal 29 maret 2019 jam 04.50 wib
Data
objektif 1.TTV :
TD : 110/80 mmHg pernapasan : 20 x/ menit
Nadi : 86 x/ menit suhu
: 37,1oC
1. TFU 2 jari
dibawah pusat
2. Kandung kemih
kosong
3. Kontraksi uterus
baik
4. Konsistensi : keras
5. Pengeluaran vagina
Lochea :Rubra
Warna : Merah
Bau : khas
Masalah : gangguan rasa nyaman ibu berhubungan dengan rasa
mulas yang dialami
Kebutuhan : penanganan
rasa nyaman ibu berhubungan dengan rasa mulas yang dialami dan Asuhan 6 jam postpartum
III.
Identifikasi
Diagnosa dan Masalah Potensial
Tidak ada
IV.
Tindakan Segera
atau Kolaborasi
Tidak ada
V.
Perencanaan
Tanggal 29-03-2019, Pukul 10.50 WIB
1. Beritahu
ibu hasil pemeriksaan
2. Jelaskan
mengenai keluhan yang ibu alami
3. Anjurkan
ibu untuk meminum terapi obat yang telah diberikan
4. Ajarkan
kepada ibu dan keluarga tentang pencegahan perdarahan
5. Beritahu
ibu untuk menjaga personal hygiene
6. Lakukan
rawat gabung antara ibu dan bayi
7. Ajarkan
kepada ibu untuk menyusui bayinya segera mungkin
8. Lakukan
cara perawatan luka perinium
9. Ajarkan
ibu cara perwatan luka perenium
10. Beritahu ibu cara perawatan luka perenium
11. Anjurkan
ibu untuk kunjungan ulang
VI.
Pelaksanaan
1.
Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksan bahwa kondisi ibu dalam keadaan baik berdasarkan
hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan secara head to toe.
2. Menjelaskan
mengenai keluhan yang ibu alami bahwa mulas yang ibu rasakan adalah normal
karena rahim mengecil kembali kebentuk asal sebelum hamil (involusi uteri).
3. Menganjurkan
ibu untuk meminum terapi obat yang telah diberikan yaitu etabion 1x1,
paracetamol 3x1, amoxilin 3x1, vit A 200.000 IU 2 kapsul, kapsul pertama
diminum segera setelah melahirkan dan
kapsul berikutnya diminum dengan jarak 24 jam kemudian.
4. Mengajarkan
kepada ibu dan keluarga cara pencegahan perdarahan dengan cara meletakkan
tangan diatas perut ibu lalu putar sebanyak 15 kali selama 15 detik agar perut
ibu tetap keras dan apabila perut ibu terasa lembek menganjurkan kepada
keluarga untuk segera memberitahu bidan
5. Memberitahu
ibu untuk menjaga personal hygiene dengan mandi 2 kali sehari, mengganti
pakaian sehari 2 kali dan membersihkan alat genetalia dengan air bersih dan
mengalir dengan cara cebok dari depan kebelakang
6. Melakukan
rawat gabung antara ibu dan bayinya dalam satu kamar agar terjalin ikatan batin
antara ibu dan bayi (bounding attachment)
7. Mengajarkan
kepada ibu untuk segera mungkin menyusui bayinya untuk meningkatkan produksi
ASI sampai bayi berusia 6 bulan tanpa diberi makanan tambahan apapun, setelah 6
bulan dapat ditambah dengan makanan pendamping ASI.
8. Melakukan
perawatan luka perinum dengan cara yaitu dengan cara meletakkan perlak dibawah
bokong ibu, lepaskan pakaian
dalam ibu siapkan kapas dan air DTT
kemudian cuci tangan dengan
air bersih dan mengalir kemudian pakai handscoon, bersihkan dari Anogenetal ibu
dari bagian labiya mayora terjauh, mayora terdekat, minora terjauh, minora
terdekat, dan vestibulum sampai ke anus menggunakan kapas serta lihat luka jahitan ibu kemudian
pakaikan celana dalam ibu , lepaskan handscon serta cuci tangan kembali.
9. Mengajarkan ibu cara perawatan luka perineum yaitu mencuci tangan dan menyiapkan air hangat,
buang pembalut yang telah penuh dengan gerakan kebawah mengarah ke rectum dan
letakkan pembalut kedalam kantung plastik, setelah BAB dan BAK semprotkan keseluruh
perinium dengan air, keringkan menggunakan tissue dengan cara di dep dari depan
ke belakang, pasang pembalut kembali dari depan kebelakang, lakukan evaluasi
hasil perawatan adalah perinium tidak lembab, posisi pembalut tepat, dan ibu
merasa nyaman.
10. Memberitahu kepada ibu tentang cara merwat tali pusat
yaitu mengganti kassa setiap habis mandi, setiap lembab dengan kasa steril dan
tidak memberikan sesuatu apapun pada tali pusat.
11. Menganjurkan
ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada tanggal 4 april 2019
VII.
Evaluasi
1. Ibu
mengerti hasil pemeriksaan
2. Ibu
mengerti bahwa keluhannya normal
3. Ibu
bersedia untuk meminum obat
4. Ibu
dan keluarga mengerti tentang pencegahan perdarahan
5. Ibu
mengerti cara menjaga personal hygiene yang benar
6. Sudah
dilakukan rawat gabung antara ibu dan bayi
7. Ibu
sudah menyusui bayinya
8. Sudah
dilakukan perawatan perinium.
9. Ibu sudah mengerti perawatan luka perinium.
10. Ibu mengerti cara perawatan tali pusat
11. Ibu
bersedia untuk melakukan kunjungan ulang pada tanggal 4 april 2019
Tabel 4.7 Matriks
PNC II
|
Tgl/jam kunjungan
|
Pengkajian
|
Diagnosis masalah dan kebutuhan
|
Identifikasi diagnosis dan masalah potensial
|
Antisipasi tindakan segera
|
Intervensi
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
04/04/2019 Pukul:
17.00 WIB
|
DS
:
1.
Ibu mengatakan terkadang perutnya masih terasa
mulas
2.
Ibu mengatakan sudah BAB pada hari kedua
postpartum
3.
Ibu mengatakan ASI lancar
4.
Ibu mengatakan bayinya kuat menyusu
DO
:
1.
Pemeriksaan umum
Keadaan umum: baik
Kesadaran: composmentis
Keadaan emosional: stabil
2.
TTV
Tekanan darah: 110/80 mmHg
Pernapasan: 20 x/ menit
Nadi: 81 x/ menit
Suhu: 37,0oC
3.
Kontraksi uterus: baik
4.
TFU: pertengahan pusat dan simpisis
5.
Pengeluaran ASI transisi
6.
Pengeluaran pervaginam: lochea sanguinolenta warna
merah kekuningan.
7.
Luka perenium
masih lembab dan tidak
ada tanda-tanda infeksi masa nifas
|
Diagnosa
: Ny. M umur 27 tahun P2A0
6 hari postpartum
DS
:
1.
Ibu mengatakan sudah pernah melahirkan 2 kali dan
tidak pernah keguguran
2.
Ibu mengatakan melahirkan tanggal 29 maret 2019 jam 04.50
wib
3.
Ibu mengatakan terkadang perutnya masih terasa
mulas
4.
Ibu mengatakan sudah BAB pada hari kedua
postpartum
5.
Ibu mengatakan ASI lancar
6.
Ibu mengatakan bayinya kuat menyusu
DO :
1.
Pemeriksaan umum
Keadaan umum: baik
Kesadaran: composmentis
Keadaan emosional: stabil
2.
TTV
Tekanan darah: 110/80 mmHg
Pernapasan :20 x/ menit
Nadi: 81 x/ menit
Suhu 37oC
3.
Kontraksi uterus: baik
4.
TFU: pertengan pusat dan simpisis
5.
Pengeluaran ASI lancar
6.
Pengeluaran pervaginam: lochea sanguinolenta warna
merah kekuningan
7.
Luka perinium : masih sedikit lembab dan tidak ada tanda-tanda infeksi masa
nifas
Masalah :
tidak ada
Kebutuhan :
Asuhan 6 hari postpartum
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
1.
Beritahu ibu hasil pemeriksaan
2.
Pastikan ibu mendapat cukup makanan dan minuman
serta istirahat yang cukup
3.
Periksa luka jahitan pada ibu dan ingatkan ibu
kembali untuk selalu melakukan perawatan luka perinium
4.
Pastikan apakah ibu mengalami kesulitan saat
menyusui, tanda-tanda bahaya atau penyulit masa nifas
5.
Ingatkan ibu kembali mengenai cara menjaga
personal hygiene yang benar
6.
Beritahu ibu tanda bahya masa nifas
7.
Kaji ibu
tentang perawatan tali pusat
8.
Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang
|
1.
Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan ibu
dalam keadaan baik dengan melakukan
pemeriksaan head to toe
2.
Memastikan ibu mendapat cukup makanan dan minuman
dengan cara menanyakan makanan yang dikonsumsi ibu sehari-hari, serta
istirahat yang cukup dengan menanyakan pola istirahat ibu
3.
Memeriksa luka jahitan pada ibu apakah
mengeluarkan cairan yang berbau busuk atau tidak, nyeri pada luka dan melihat
apakah jahitan masih lembab atau sudah mengering dan ingatkan ibu untuk
selalu melakukan perawatan luka perinium agar tidak terjadi infeksi
4.
Memastikan apakah ibu mengalami kesulitan saat
menyussui, tanda-tanda bahaya masa nifas seperti perdarahan setelah
melahirkan, sakit kepala yang hebat, penglihatan kabur, subinvolusi uterus,
tromboflebitis, depresi setelah persalinan atau peyulit lainnya dengan
melakukan pemeriksaan pada bagian payudara dan anogenital
5.
Memberitahu ibu untuk menjaga personal hygiene
dengan mandi 2 kali sehari, mengganti
pakaian sehari 2 kali dan membersihkan alat genetalia dengan air bersih dan
mengalir dengan cara cebok dari depan kebelakang
6.
Mengingatkan ibu kembali tanda bahaya masa nifas
yaitu demam, infeksi, dan perdarahan abnormal
7.
Mengkaji ibu
tentang perawatan tali pusat
8.
Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang
ke tenaga kesehatan atau bidan 1 minggu kemudian pada tanggal 12
april 2019
atau jika ibu mengalami keluhan
|
1.
Ibu tahu hasil pemeriksaan
2.
Ibu sudah mendapat cukup makanan dan minuman yaitu nasi, telur, ikan, sayur-sayuran hijau serta cukup istirahat dengan tidur malam 7-8 jam
dan tidur siang 1-2 jam
3.
Luka jahitan berwarna merah, tidak
berbau busuk, tidak nyeri dan luka jahitan masih sedikit lembab.
4.
Ibu tidak mengalami kesulitan saat menyusui dan
tidak ada .tanda-tanda bahaya masa nifas atau penyulit lainnya.
5.
Ibu mengerti cara menjaga personal hygiene
6.
Ibu sudah mengerti tanda bahaya masa nifas dan
akan segera ke tenaga kesehatan jika ada keluhan.
7.
Tali pusat
sudah puput
8.
Ibu bersedia kunjungan ulang
|
Tabel 4.8 Matriks
PNC III
|
Tgl/ jam kunjungan
|
Pengkajian
|
Diagnosis masalah dan kebutuhan
|
Identifikasi diagnosis masalah potesial
|
Antisipasi tindakan segera
|
Intervensi
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
12/4/2019
Pukul: 17.00 WIB
|
Data
subjektif :
1.
Ibu mengatakan tidak ada keluhan yang dirasakan
2.
Ibu mengatakan tidak merasakan adanya penyulit
masa nifas
Data
objektif :
1.
Ibu sudah melahirkan 29 maret 2019
2.
Keadaan umum: baik
3.
TTV
TD: 120/80 mmHg
Nadi : 82 x/ menit
Pernapasan: 20 x/ menit
Suhu : 36,8oC
4.
Pemeriksaan payudara didapat pengeluaran ASI matur
lancar
5.
Pemeriksaan abdomen didapatkan TFU tidak teraba
diatas simpisis
6.
Pemeriksaan anogenital didapat pengeluaran lochea
alba, warna putih kekuninga, tidak ada tanda-tanda infeksi
|
Ny. M umur 27
tahun P2A0Ah2 post partum 2
minggu
Dasar
DS:
1.
Ibu mengatakan tidak ada keluhan yang ia rasakan
2.
Ibu mengatakan tidak merasakan adanya penyulit
DO:
1.
Ibu sudah melahirkan tanggal 29 maret 2019
2.
Keadaan umum: baik
3.
TTV
TD: 110/80 mmHg
Nadi: 82x/ menit
Pernapasan : 20x/ menit
Suhu: 37,1oC
s
4.
Pengeluaran ASI matur
5.
TFU tidak teraba diatas simpisis
6.
Pengeluarn lochea alba warna putih kekuningan dan
tidak ada tanda-tanda infeksi
Masalah :
Tidak ada
Kebutuhan :Asuhan 2 minggu postpartum
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
1.
Beritahu ibu hasil pemeriksaan
2.
Evaluasi luka jahitan ibu.
3.
Pastikan rahim ibu sudah kembali normal
4.
Evaluasi kembali tentang kebutuhan nutrisi ibu
5.
Evaluasi apakah ibu mengalami tanda bahaya atau penyuit masa nifas
6.
Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang
|
1.
Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan ibu
dalam keadaan baik dengan melakukan
pemeriksaan head to toe
2.
Mengevaluasi luka jahitan. apakah berbau atau
nyeri dan melihat apakah luka jahitan masih lembab atau sudak mengering
3.
Memastikarahim ibu sudah kembali normal dengan
melakukan palpasi pada perut ibu untuk mengetahui TFU ibu
4.
Mengevaluasi ibu tetap memenuhi kebutuhan
nutrisinya dengan langsung menanyakan makanan yang ibu konsumsi apakah
mengandung karbohidrat, protein, dan sayuran hijau
5.
Mengevaluasi apakah ibu mengalami tanda-tanda
bahaya masa nifas dengan menanyakan keluhan ibu dan melakukan pemeriksaan paa
bagian payudara dan anogenital
6.
Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang
ke tenaga kesehtan terdekat atau bidan empat minggu yang akan datang pada
tanggal 10 mei
2019 atau jika ibu merasakan adanya keluhan
|
1.
Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
2.
Luka jahitan tidak berbau dan tidak nyeri dan luka
jahitan sudah kering.
3.
TFU tidak teraba diatas simpisis berarti rahim
dalam keadaan baik
4.
Ibu sudah mengkonsumsi makanan yang mengandung karbohidrat, protein yang diperoleh dari telur dan sayuran
hijau.
5.
Ibu tidak merasakan adanya keluhan selama masa
nifas
6.
Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar