BAB II Part 1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.  Konsep Dasar

1.    Kehamilan

a.    Definisi kehamilan

Kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan atau 9 bulan menurut kalender internasional. Kehamilan terbagi menjadi 3 trimester, dimana trimester kesatu berlangsung dalam 12 minggu, trimester kedua berlangsung dalam 15 minggu (minggu ke-13 hingga ke-27), dan trimester ketiga 13 minggu (minggu ke-28 hingga ke-40). (Prawirohardjo,2016 h:213).

Kehamilan merupakan proses yang normal dan alamiah. Hal ini perlu di yakini oleh tenaga kesehatan khususnya bidan, sehingga ketika memberikan asuhan kepada pasien, pendekatan yang dilakukan lebih cenderung kepada bentuk pelayanan promotif. Realisasi yang paling mudah dilaksanakan adalah pelaksanaan komunikasi informasi dan edukasi (KIE) kepada pasien dengan materi-materi mengenai pemantauan kesehatan ibu hamil dan penatalaksanaan ketidaknyamanan selama hamil.

b.   Standar asuhan kehamilan

1)   Kunjungan antenatal care (ANC) minimal:

a)    Satu kali pada trimester I (usia kehamilan 0-13 minggu)

b)   Satu kali pada trimester II (usia kehamilan 14-27 minggu)

c)    Dua kali pada trimester III (usia kehamilan 28-40 minggu). (Sulistyawati,2013, h.2-4)

2)   Standar pelayanan antenatal ada 10 T yaitu :

a)   Menimbang berat badan

b)   Mengukur lingkar lengan atas (LILA)

c)   Mengukur tekanan darah

d)  Mengukur tinggi fundus uteri (TFU)

e)   Menghitung denyut jantung janin (DJJ)

f)    Menentukan presentasi janin

g)   Memberikan imunisasi tetanus toxoid

h)   Memberikan tablet penambah darah (fe)

i)     Pemeriksaan laboratorium (Rutin dan khusus)

j)     Tatalaksana/penanganan kasus. (Astuti, 2017, h.124)

c.    Perubahan anatomi dan fisiologi ibu hamil

1)   Sistem reproduksi

a)    Uterus

Pada kehamilan cukup bulan, ukuran uterus adalah 30x25x20 cm dengan kapasitas lebih dari 4000 cc. hal ini memungkinkan bagi adekuatnya akomodasi pertumbuhan janin. Pada saat ini rahim membesar akibat hipertopi dan hiperplasi otot polos rahim, serabut-serabut kolagennya menjadi higroskopik, dan endometrium menjadi desidua.

Tabel  2.1

TFU menurut pertambahn pertiga jari

Usia kehamilan (minggu)	Tinggi Fundus uteri (TFU)
12	3 jari di atas simfisis
16	Pertengahan pusat-simfisis
20	3 jari di bawah simfisis
24	Setinggi pusat
28	3 jari di atas pusat
32	Pertengahan pusat-prosesus xiphoideus (px)
36	3 jari dibawah prosesus xiphoideus
40	Pertengahan pusat- prosesus xiphoideus

b)   Posisi rahim dalam kehamilan

Pada permulaan kehamilan, dalam posisi antefleksi atau retrofeksi. Pada 4 bulan kehamilan. Rahim tetap berada dalam rongga pelvis. Setelah itu, mulai memasuki rongga perut yang dalam pembesarannya dapat mencapai batas hati. Pada ibu hamil, rahim biasanya mobile, lebih mengisi rongga abdomen kanan dan kiri.

c)    Vaskularisasi arteri uterine dan ovarika bertambah dalam diameter, panjang dan anak-anak cabangnya, pembuluh darah vena mengembang dan bertambah

d)   Serviks uteri. Bertambah vaskularisasinya dan menjadi lunak, kondisi ini yang disebut dengan tanda Goodell. Kelenjar endoservikal membesar dan mengeluarkan banyak cairan mukus. Oleh karena pertambahan dan pelebaran pembuluh darah, warnanya menjadi livid, dan ini disebut dengan tanda Chadwick.

e)    Ovarium, ovulasi berhenti namun masih terdapat korpus luteum graviditas sampai terbentuknya plasenta yang akan mengambil alih pengeluaran estrogen dan progesteron.

f)    Vagina dan vulva, oleh karena pengaruh estrogen, terjadi hipervaskularisasi pada vagina dan vulva, sehingga pada bagian tersebut terlihat lebih merah atau kebiruan, kondisi ini disebut dengan tanda Chadwick.

Palpasi abdomen

Leopold I: bertujuan mengetahui TFU dan bagian yang ada difundus.

Leopold II: bertujuan untuk mengetahui bagian janin yang ada di sebelah kanan dan kiri

Leopold III: bertujuan untuk mengetahui bagian janin yang ada di bawah uterus

Leopold IV: bertujuan untuk mengetahui bagian janin yang ada di bawah dan untuk mengetahui apakah kepala sudah masuk panggul atau belum. (Sulistyawati, 2014, h.90)

2)   Sistem kardiovaskular

Perubahan pada system ini kardiovaskular tidak terlepas dari pengaruh peningkatan kadar estrogen, progesteron, dan prosraglandin. Akibat perubahan yang terjadi, sistem ini akan beradaptasi selama masa kehamilan. Perubahan hemodinamik memungkinkan sistem kardiovaskular ibu untuk memenuhi kebutuhan janin, selain mempertahankan status kardiovaskularnya sendiri. Perubahan fungsi jantung menjadi tampak jelas pada minggu ke-8 kehamilan. Meskipun perubahan sistem kardiovaskular terlihat pada awal trimester pertama, perubahan pada sistem kardiovaskular berlanjut ke trimester kedua dan trimester ke tiga.

3)   Sistem hematologi

Perubahan dan adaptasi ibu terhadap kehamilan terjadi pula pada sistem hematologi. Adaptasi dilakukan tidak jauh berbeda dengan adaptasi pada sistem tubuh lainnya yaitu unuk menjaga fungsi fisiologis normal. Selain itu, juga untuk memenuhi kebutuhan ibu serta pertumbuhan dan perkembangan janin.

Volume darah

Setelah usia kehamilan 32-34 minggu, ibu akan megalami hipervolemia. Bagaimaapun juga, derajat ekspansi volume darah ini sangat bervariasi. Pada sejumlah individu hanya terjadi sedikit peningkatan, namun ada pula yang menigkat dua kali lipat. Perlu dipahami bahwa besarnya peningkatan volume darah bervariasi menurut ukuran tubuh, jumlah kehamilan, jumlah bayi yang pernah dilahirkan, dan pernah atau tidaknya melahirkan bayi kembar. Volume darah wanita yang bertubuh kecil hanya meningkat 20%, sedangkan wanita yang bertubuh besar dapat meningkat hingga 100% (rata-rata 45-50%). Peningkatan total volume darah akan berbeda antara kehamilan tunggal dan kehamilan kembar.

a)    Hemoglobin dan hematokrit

Total keseluruhan volume darah merupakan hasil dari peningkatan volume plasma dan sel darah merah. Plasma menyumbang 75% (± 1000 mL) dari kenaikan tersebut dan volume sel darah merah akan menigkat sebesar 33% (±450 mL) dari nilai sebelum hamil. Akibat dari perubahan volume darah ini, maka akan terjadi yang disebut dengan hemodilusi. Kondisi ini ditandai dengan kadar hemoglobin dan hematokrit yang sedikit menurun, sehingga kekentalan darah pun akan menurun, yang dikenal dengan nama anemia fisiologi kehamilan. Anemia ini sering kali terjadi pada ibu hamil usia kehamilan antara 24-32 minggu. Nilai hemoglobin di bawah 11 g/dL dan hemtokrit bawah 35%, terutama diakhir kehamilan, harus dianggap abnormal. Namun, kondisi ini bukan hanya karena hipervolemia, tetapi biasanya terjadi akibat kekurangan zat besi.

c)    Leukosit dan trombosit

Sel darah putih (leukosit) total akan meningkat selama trimester kedua dan mencapai puncaknya selama trimester ketiga, terutama granulosit dan limfosit T CD8. Peningkatan leukosit ini bervariasi selama kehamilan yaitu berkisar antara 5000-10.000/L dan akan tampak nyata peningkatannya pada persalinan, serta pada awal masa nifas hingga 25.000/L atau lebih.

4)   Sistem respirasi (pernapasan)

Untuk dapat memenuhi kebutuhan oksigen ibu dan menyediakan kebutuhan oksigen janin, maka sistem respirasi mengadakan perubahan serta adaptasi. Sebagai respons terhadap peningkatan metabolisme serta peningkatan kebutuhan oksigen ke uterus dan janin, maka secara otomatis kebutuhan oksigen ibu akan meningkat. Pembesaran uterus akan menyebabkan diafragma naik sekitar 4 cm selama kehamilan. Selain itu, panjang paru juga akan berkurang, diameter tranversal kerangka toraks akan meningkat sekitar 2 cm, dan lingkar dada meningkat sekita 6 cm. (Astuti, 2017, h.79-85)

5)   Sistem urinaria

Selama kehamilan, ginjal bekerja lebih berat. Ginjal menyaring darah yang volumenya meningkat (sampai 30-50% atau lebih), yang puncaknya terjadi pada usia kehamilan 16-24 minggu sampai sesaat sebelum persalinan (pada saat ini aliran darah yang volumenya berkurang akibat penekanan rahim yang membesar). (Sulistyawati, 2014, h.62).

6)   Sistem gastrointestinal

Rahim yang semakin membesar akan menekan rektum dan usus bagian bawah, sehingga terjadi sembelit atau konstipasi. Sembelit semakin berat karena gerakan otot di dalam usus diperlambat oleh tingginya kadar progeteron.

7)   Sistem metabolisme

Janin membutuhkan 30-40 gram kalsium untuk pembentukan tulangnya dan ini terjadi ketika trimester terakhir. Oleh karena itu, peningkatan asupan kalsium sangat diperlukan untuk menunjang kebutuhan. Peningkatan kebutuhan kalsium mencapai 70% dari diet biasanya. Penting bagi ibu hamil untuk selalu sarapan karena kadar glukosa darah ibu sangat berperan dalam perkembangan janin, dan berpuasa saat kehamilan akan memproduksi lebih banyak ketosis yang dikenal dengan “ cepat merasakan lapar” yang mungkin berbahaya pada janin. (Sulistyawati, 2016, h.62).

8)   Sistem muskuloskeletal

Pada ibu hamil, perubahan musculoskeletal disebabkan oleh peningkatan berat badan yang mengakibatkan postur dan gaya berjalan ibu hamil akan berubah. Kurvatura spinal melakukan penyesuaian terutama pada akhir kehamilan karena terjadi peningkatan distensi abdomen yang membuat panggul miring ke depan, penurunan tonus otot abdomen, dan peningkatan berat badan.

9)   Sistem integumen

Pada dasarnya, perubahan sistem integumen disebabkan oleh perubahan hormonal dan perubahan secara mekanis pada tubuh ibu yaitu peregangan. Selama kehamilan, akan terjadi peningkatan ketebalan kulit dan lemak subdemal, hiperpigmentasi, pertumbuhan rambut dan kuku, percepatan  aktivitas kelenjar keringat dan kelenjar sebasea, peningkatan sirkulasi dan aktivitas vasomotor, jaringan elastis kulit mudah pecah, serta respons alergi kulit meningkat. Perubahan pada sistem integumen dapat dirasakan sebagai ketidaknyamanan oleh sejumlah ibu hamil.  (Astuti, 2017, h.88-90)

10)    Payudara

Payudara sebagai organ target untuk proses laktasi mengalami banyak perubahan sebagai persiapan setelah jalan lahir. Beberapa perubahan yang dapat diamati oleh ibu adalah sebagai berikut.

a)    Selama kehamilan payudara bertambah besar, tegang, dan berat

b)   Dapat teraba nodul-nodul, akibat hipertropi kelenjar alveoli

c)    Bayangan vena-vena lebih membiru

d)   Hiperpigmentasi pada areola dan puting susu

e)    Kalau diperas akan keluar air susu jolong (kolostrum) berwarna kuning.

11)    Sistem endokrin

Selama siklus menstruasi normal, hipofisis anterior memproduksi LH dan FSH. Follicle stimulating hormone (FSH) merangsang folikel de graaf untuk menjadi matang dan berpindah ke permukaan ovarium di mana ia dilepaskan.  Folikel yang kosong dikenal sebagai korpus luteum dirangsangan oleh LH untuk memproduksi progesteron. Progesteron dan estrogen merangsang proliferasi dari desidua (lapisan dalam uterus) dalam upaya mempersiapkan implantasi jika kehamilan terjadi. Plasenta, yang terbentuk secara sempurna dan berfungsi 10 minggu setelah pembuahan terjadi, akan mengambil alih tugas korpus luteum untuk memproduksi estrogen dan progesteron.

12)    Indeks massa tubuh (IMT)

Cara yang dipakai untuk menentukan berat badan menurut tinggi badan adalah dengan menggunakan indeks massa tubuh (IMT) dengan rumus berat badan dibagi tinggi badan pangkat 2. Nilai IMT mempunyai rentang sebagai berikut.

19,8-26,6 : Normal

< 19,8      : Underweight

26,6-29,0 : Overweight

>29,0        : Obese

Perkiraan peningkatan berat badan yang dianjurkan

a)    4 kg pada kehamilan trimester I

b)   0,5 kg/minggu pada kehamilan trimester II sampai III

Totalnya sekitar 15-16 kg. (Sulistyawati, 2016, h.65-68).

13)    Sistem persarafan

Ruang abdomen yang membesar oleh karena meningkatnya ruang rahim dan pembentukan hormone progesterone menyebabkan paru-paru berfungsi sedikit berbeda dari biasanya. Wanita hamil bernafas lebih cepat dan lebih dalam karena memerlukan lebih banyak oksigen untuk janin dan untuk dirinya. Lingkar dada wanita hamil agak membesar. Lapisan saluran pernapasan menerima lebih banyak darah dan menjadi agak tersumbat oleh penumpukan darah (kongesti). Kadang hidung dan tenggorokan mengalami penyumbatan parsialakibat kongesti ini. Tekanan dan kualitas suaara wanita hamil agak berubah.

e.    Kebutuhan fisik ibu hamil

1)   Diet makan

Kebutuhan makanan pada ibu hamil mutlak harus dipenuhi. Kekurangan nutrisi dapat menyebabkan anemia, abortus, IUGR, inersia uteri, perdarahan pasca persalinan, sepsis puerperalis, dan lain-lain. Sedangkan kelebihan makanan karena beranggapan pemenuhan makan untuk dua orang akan berakibat kegemukan, pre-eklampsi, janin terlalu besar, dan sebagainya. Hal penting yang harus diperhatikan sebenarnya adalah cara mengatur menu dan pengolahan menu tersebut dengan berpedoman pada Pedoman Umum Gizi Seimbang. Bidan sebagai pengawas kecukupan gizinya dapat melakukan pemantauan terhadap kenaikan berat badan selama kehamilan.

2)   Kebutuhan energi

Widya karya pangan dan gizi nasional menganjurkan pada ibu hamil untuk meningkatkan asupan energinya sebesaar 285 kkal per hari. Tambahan energi ini bertujuan untuk memasok kebutuhan ibu dalam memenuhi kebutuhan janin. Pada trimester I kebutuhan energi meningkat untuk organogenesisatau pembentukan organ-organ penting janin, dan jumlah tambahan energi ini terus meningkat pada trimester II dan III untuk pertumbuhan janin.

3)   Obat-obatan

Sebenarnya jika kondisi  ibu hamil tidak dalam keadaan yang benar-benar berindikasi untuk diberikan obat-obatan, sebaiknya pemberian obat dihindari. Penatalaksanaan keluhan dan ketidaknyamanan yang dialami lebih dianjurkan kepada pencegahan dan perawatan saja.

4)   Lingkungan yang bersih

Salah satu pendukung untuk keberlangsungnya  kehamilan yang sehat dan aman adalah adanya lingkungan yang bersih, karena kemungkinan terpapar kuman dan zat toksik yang berbahaya bagi ibu dan janin akan terminimalisasi. Lingkungan bersih disini adalah termasuk bebas dari polusi udara seperti asap rokok.

5)   Senam hamil

Kegunaan senam hamil adalah melancarkan sirkulasi darah, nafsu makan bertambah, pencernaan menjadi lebih baik, dan tidur menjadi lebih nyenyak.

6)   Pakaian

Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pakainan ibu hamil adalah memenuhi criteria berikut ini :

a)      Pakaian harus longgar, bersih, dan tidak ada ikatan yang ketat pada daerah perut.

b)      Bahan pakaian usahakan yang mudah menyerap keringat.

c)      Pakailah bra yang menyokong payudara.

d)     Memakai sepatu dengan hak yang rendah.

e)      Pakaian dalam yang selalu bersih.

7)   Istirahat dan rekreasi

Dengan adanya perubahan fisik pada ibu hamil, salah satunya beban berat badan perut sehingga terjadi perubahan sikap tubuh, tidak jarang ibu akan mengalami kelelahan, oleh karena itu istirahat dan tidur sangat penting untuk ibu hamil.

8)   Kebersihan tubuh

Kebersihan tubuh ibu hamil perlu diperhatikan karena dengan perubahan system metabolism mengakibatkan peningkatan pengeluaran keringat. Keringat yang menempel dikulit meningkatkan kelembapan kulit dan memungkinkan menjadi tempat berkembangnya mikroorganisme.

9)        Perawatan payudara

Payudara merupakan asset yang sangat penting sebagai persiapan menyambut kelahiran sang bayi dalam proses menyusui. Beberapa hal yang harus diperrhatikan dalam perawatan payudara adalah sebagai berikut :

a)   Hindari pemakaian bra dengan ukuran yangterlalu ketat

b)   Gunakan bra dengan bentuk yang menyangga payudara

c)   Hindari membersihkan putting dengan sabun mandi

d)  Jika ditemukan pengeluaran cairan yang berwarna kekuningan dari payudara, berarti produksi ASI sudah dimulai.

10)     Eliminasi

Keluhan yang sering muncul pada ibu hamil berkaitan dengan eliminasi adalah konstipasi dan sering buang air bersih. Konstipasi terjadi karena adanya pengaruh hormone progesterone yang mempunyai efek rileks terhadap otot polos, salah satunya otot usus. Sering buang air kecil merupakan keluhan umum dirasakan oleh ibuhamil, terutama pada trimester I dan III. Ini terjadi karena pada awal kehamilan terjadi pembesaran uterus yang mendesak kantong kemih sehingga kapasitasnya berkurang. Sedangkan pada trimester III terjadi pembesaranjanin yang juga menyebabkan desakan pada kantong kemih.

11)     Seksual

Hubungan seksual selama kehamilan tidak dilarang selama tidak ada riwayat penyakit seperti berikut ini :

a)   Sering abortus dan kelahiran premature.

b)   Perdarahan per vaginam.

c)   Koitus harus dilakukan dengan hati-hati terutama pada minggu terakhir kehamilan.

d)  Bila ketuban sudah pecah, koitus dilarang karena dapat menyebabkan infeksi janin intrauteri.

12)     Sikap tubuh yang baik (body mechanic)

Seiring dengan bertambahnya usia kehamilan, tubuh akan mengadakan penyesuaian fisik dengan pertambahan ukuran janin. Perubahan tubuh yang paling jelas adalah tulang punggung bertambah lordosis karena tumpuan tubuh bergeser lebih ke belakang dibandingkan sikp tubuh ketika tidak hamil.

13)     Imunisasi

Imunisasi selama kehamilan sangat penting dilakukan untuk mencegah penyakit yang dapat menyebabkan kematian ibu dan janin. Jenis imunisasi yang diberikan adalah Tetanus Toxoid (TT) yang dapat mencegah penyakit tetanus.

Tabel 2.2

 Imunisasi TT

Status	Jenis suntikan TT	Interval (selang waktu minimal	Lama Perlindungan	Persentase perlindungan
T0	Belum pernah mendapat suntikan TT	-	-	-
T1	TT1			80
T2	TT2	4 bulan dari TT2	3 tahun	95
T3	TT3	6 tahun setelah TT3	5 tahun	99
T4	TT4	Minimal 1 tahun dari TT3	10 tahun	99
T5	TT5	3 tahun dari TT4	seumur hidup

14)     Persiapan persalinan

Meskipun hari perkiraan persalinan masih lama tidak ada salahnya jika ibu dan keluarga mempersiapkan persalinan sejak jauh hari sebelumnya. Ini dimaksudkan agar jika terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan atau persalinan maju dari hari perkiraan, semua perlengkapan yang dibutuhkan sudah siap. Beberapa hal yang harus dipersiapkan untuk perslinan adalah:

a)    Biaya dan penentuan tempat serta penolong persalinan.

b)   Anggota keluarga yang dijadikan sebagai pengambil keputusan jika terjadi suatu komplikasi yang membutuhkan rujukan.

c)    Baju ibu dan bayi beserta perlengkapan lainnya.

d)   Surat-surat fasilitas kesehatan (misalnya Askes, jaminan kesehatan dari tempat kerja kartu sehat dan lain-lain).

e)    Pembagian peran ketika ibu berada di RS (ibu dan mertua, yang menjaga anak lainnya jika bukan persalinan yang pertama).

15)     Memantau kesejahteraan janin

Kesejahteraan janin dalam kandungan perlu dipantau secara terus-menerus agar jika ada gangguan janin dalam kandungan akan dapat segera terdeteksi dan ditangani. Salah satu indikator kesejahteraan janin yang dapat dipantau sendiri oleh ibu adalah gerakannya dalam 24 jam.

Gerakan janin dalam 24 jam minimal 10 kali. Gerakan ini dirasakan dan dihitung oleh ibu sendiri yang dikenal dengan menghitung “gerak sepuluh”.

f.     Ketidaknyamanan yang umum muncul dalam kehamilan

1)      Cloasma

Biasanya terjadi pada trimester II karena Kecendrungan genetik peningkatan kadar estrogen dan mungkin progesteron. cara mencegahnya yaitu hindari sinar matahari berlebihan selama masa kehamilan dan gunakan bahan pelindung nonalergi

2)      Morning sickness (mual dan muntah)

Biasanya dirasakan pada saat kehamilan dini. Disebabkan oleh respons terhadap hormone dan merupakan pengaruh fisiologi. Untuk penatalaksanaan khusus bisa dengan diet, namun jika vomitus uterus terjadi maka obat-obat antimeti dapat diberikan. Untuk asuhannya berikan nasihat tentang gizi, makan sedikit tapi sering, makan makanan padat sebelum bangkit dari berbaring, segera melaporkannya jika gejala vomitus menetap atau bertambah  parah, serta mengingatkan pasien bahwa obat antivomitus dapat membuatnya mengantuk.

3)      Mengidam

Terjadi setiap saat, disebabkan karena respons papilla pengecap pada hormone sedangkan pada sebagian wanita,mungkin untuk mendapatkan perhatian. Untuk penatalaksanaan khusus yaitu dengan nasihat dan menentramkan perasaan pasien. Berikan asuhan dengan meyakinkan bahwa diet yang baik tidak akan terpengaruh oleh makanan yang salah.

4)      Panas perut

Mulai terasa pada trimester II dan akan semakin bertambah seiring dengan bertambahnya umur kehamilan. Aliran balik esofagus yang menyebabkan rasa paans seperti terbakar diarea retrosternal. Timbul dari aliran balik asam lambung kedalam esofagus bagian bawah. Produksi progesteron yang meningkat dan pergeseran lambung karena perbesaran uterus. cara mengatasinya makan sedikit tapi sering hindari makanan yang berlemak terlalu banyak, termasuk gorengan dan makanan yang berbumbu tajam.

5)      Konstipasi

Terjadi pada bulan-bulan terakhir, dan disebabkan karena progeteron dan usus yang terdesak oleh rahim yang membesar, atau bisa juga dikarena efek dari terapi tablet zat besi. Penatalaksanaan khusus yaitu dengan diet atau kadang-kadang dapat diberikan yaitu dengan nasihat makanan tinggi serat, buah dan sayuran, ekstra cairan, hindari makanan berminyak, dan anjurkan olahraga tanpa dipaksa.

6)   Hemoroid

Dirasakan pada bulan-bulan terakhir, dan disebabkan karena progeteron serta adanya hambatan arus balik vena. Penatalaksanaan khusus dengan diet, pemberian krim atau supositoria hemoroid, reposisi digital, kadang operasi jika terdapat thrombosis (kolaborasi dengan dokter). Asuhan yang dapat diberikan dengan nasihat untuk mencegah konstipasi.

7)      Gejala pingsan

Umum dirasakan pada kehamilan dini dan lanjut. Disebabkan karena vasodilatasi hipotensi atau hemodilusi. Yang harus dilakukan adalah dengan menentramkan perasaan pasien, kadang dapat diberikan suplemen zat besi, berbaring jika terasa pening dan singkirkan sebab-sebab yang serius, seperti kelainan jantung preeklampsi, hipoglikemia, anemia,. Asuhan yang dapat diberikan dengan nasihat untuk menghindari situasi yang membuat keadaan ini bertambah parah (misalnya panas), menjelaskan penyebabnya menghindari interval waktu makan yang terlalu lama, menghindari pemakaian pakaian yang terlalu ketat.

8)      Insomnia

Dirasakan ketika kehamilan dini dan lanjut. Karena tekanan pada kandung kemih, pruritis, kekhawatiran, gerakan janin yag sering menendanng, kram, heartburn. Yang harus dilakukan adalah penyelidikan dan penanganan penyebab, kadang-kadang diperlukan preparat sedativ, dan minum susu sebelum tidur dapat membantu.mengingatkan kembali nasihat yang diberikan dokter, memastikan bahwa cara-cara sederhana untuk menanggulangi insomnia seperti mengubah suhu dan suasana kamar menjadi lebih sejuk dengan mengurangi sinar yang masuk atau mengurangi kegaduhan. Sebaiknya tidur mirin ke kiri atau ke kanan dan beri ganjalan pada kaki, serta mandilah dengan air hangat sebelum tidur yang akan menjadikan ibu ebih santai dan mengantuk, dan merujukkan pasien kepada petugas psikologis jika diperlukan.

9)      Kram otot betis

Umum dirasakan saat kehamilan lanjut. Untuk penyebab tidak jelas, bisa karenakan iskemia transient setempat, kebutuhan akan kalsium (kadar rendahnya rendah dalam tubuh) atau perubahan sirkulasi darah, tekanan pada syaraf di kaki. Kalsium dan vitamin kadang-kadang diperlukan, khasiat kedua preparat ini masih belum dapat dipastikan. Nasihati untuk jangan menggunakan sembarangan obat tanpa seizin dokter, perbanyak makan-makanan yang mengandung kalsium, menaikan kaki ke atas, pengobatan simpotomatik dengan kompres hangat, massase, menarik jari kaki ke atas.

10)  Buang air kecil yang sering

Keluhan dirasakan saat kehamilan dini, kemudian kehamilan lanjut. Disebabkan karena progesterone dan tekanan pada kandung kemih karena pembesaran rahim atau kepala bayi yang turun ke rongga panggul. Yang harus dilakukan adalah dengan menyingkirkan kemungkinan infeksi. Beri nasihat untuk mengurngi minum setelah makan malam atau minimal 2 jam sebelum tidur, menghindari minum yang mengandung kafein, jangan mengurangi kebutuhan air minum (minimal 8 gelas/hari) perbanyak disiang hari dan lakukan senam kegel.

11)  Keputihan

Waktu terjadi pada trimester I dan III. Disebabkan karena peningkatan produksi lendir dan kelenjar endoservikal sebagai akibat dari peningkatan kadar estrogen. Cara mengatasinya tingkatkan kebersihan dengan mandi setiap hari dan memakai pakaian dalam yang terbuat dari katun agar menyerap cairan.

12)  Nyeri punggung

Umum dirasakan ketika kehamilan lanjut. Disebabkan oleh progesterone dan relaksasi (yang melunakan jaringan ikat) dan postur tubuh yang berubah serta meningkatnya beba berat yang dibawa dalam rahim. Yang harus dilakukan adalah dengan menyingkirkan kemungkinan penyebab yang serius, fisoterapi, pemanasan pada bagian yang sakit, analgesia, dan istirahat. Berikan nasihat untuk memperhatikan postur tubuh (jangan terlalu sering membungkuk dan berdiri serta berjalan dengan punggug dan bahu yang tegak, menggunaka sepatu tumit rendah, hindari mengangkat benda yang berat, memberitahukan cara-cara untuk mengistirahatkan otot punggung, menjelaskan keuntungan untuk mengenakan korset khusus bagi ibu hamil, tidur pada kasur tipis yang di bawanya ditaruh papan jika diperlukan (atau yang nyaman).

13)  Sesak nafas

Terasa pada saat usia kehamilan lanjut (33-36 minggu). Disebabkan oleh pembesaran rahim yang menekan daerah dada. Dapat diatasi dengan senam hamil (latihan pernafasan), pegang kedua tangan di atas kepala yang akan member ruang bernafas yang lebih luas.

14)  Mudah lelah

Umum dirasakan setiap saat dan disebabkan karena perubahan emosional maupun fisik. Yang harus dilakukan adalah dengan mencari waktu untuk beristirahat, jika merasa lelah pada siang hari maka segera tidurlah, hindari tugas rumah tangga yang terlalu berat, cukup mengkonsumsi kalori, zat besi dan asam folat.

g.    Tanda bahaya kehamilan

Selama kehamila beberapa tanda bahaya yang dialami dapat dijadikan sebagai data dalam deteksi dini komplikasi akibat kehamilan. Jika pasien mengalami tanda-tanda bahaya ini maka sebaiknya segera dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dan tindakan antisipasi untuk mencegah terjadinya kematian ibu dan janin.

Beberapa tanda bahaya yang penting untuk disampaikan kepada pasien dan keluarga adalah sebagai berikut.

1)   Perdarahan per vagina.

2)   Sakit kepala hebat.

3)   Masalah penglihatan.

4)   Bengkak pada muka atau tangan.

5)   Nyeri abdomen yang hebat.

6)   Bayi kurang bergerak seperti biasa. (Sulistyawati, 2014, h.107-142).

2.    Persalinan

a.    Definisi persalinan

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri).

b.   Sebab-sebab mulainya persalinan

1)   Estrogen

Berfungsi untuk meningkatkan sensitivitas otot rahim serta memudahkan penerimaan rangsangan dari luar seperti rangsangan oksitosin, rangsangan prostaglandin, dan mekanis.

2)   Progesteron

Berfungsi untuk menurunkan sensitivitas otot rahim: menghambat rangsangan dari luar seperti rangsangan oksitosin , prostaglandin dan mekanis, serta menyebabkan otot rahim dan otot polos relaksasi.  rangsangan mekanis.

c.    Tanda masuk dalam persalinan

a.    Terjadinya his persalinan

Karakter dari his persalinan adalah :

a)    Pinggang terasa sakit dan menjalar kedepan

b)   Sifat his teratur, interval makin pendek, dan kekuatan makin besar.

c)    Terjadinya perubahan pada serviks.

d)   Jika pasien menambah aktivitasnya, misalnya dengan berjalan, maka kekuatannya bertambah.  

b.    Pengeluaran lendir dan darah (penanda persalinan)

Dengan adanya his persalinan, terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan:

a)    Pendataran dan pembukaan.

b)   Pembukaan menyebabkan lendir yang terdapat pada kanalis servikalis terlepas.

c)    Terjadinya perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah.

c.    Pengeluaran cairan

Sebagian pasien mengeluarkan air ketuban akibat pecahnya selaput ketuban. Jika ketuban sudah pecah, maka ditargetkan persalinan dapat berlangsung dalam 24 jam. Namun jika ternyata tidak tercapai, maka persalinan akhirnya diakhiri dengan tindakan tertentu, misalnya section caesaria. (Sulistyawati, 2013, h 4-7)

d.      Tahapan Persalinan

1)   Kala I (kala pembukaan)

Kala I dimulai dari saat persalinan mulai (pembukaaan nol) sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase, yaitu :

a)      Fase laten : berlangsung selama 8 jam, serviks membuka sampai 3 cm.

b)      Fase aktif : berlangsung selama 7 jam, serviks membuka dari 4 cm sampai 10 cm, kontraksi lebih kuat dan sering,  dibagi dalam 3 fase :

(1)   Fase akselerasi : dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm.

(2)   Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4 cm menjadi 9 cm.

(3)   Fase deselerasi : pembukaan menjadi lambat sekali, dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi lengkap.

Proses di atas terjadi pada primigravid ataupun multigravida, tetapi pada multugravida memiliki jangka waktu yang lebih pendek. Pada primigravida, kala 1 berlangsung ±12 jam, sedangkan pada multigravida ±8 jam. (Sondakh,2013, hal. 5) 

2)   Kala II (pengeluaran bayi)

Kala II adalah kala pengeluaran bayi, dimulai dari pembukaan lengkap sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primipara dan 1 jam pada multipara.

60 LANGKAH ASUHAN PERSALINAN NORMAL

Melihat tanda gejala kala dua

1.      Mengamati tanda dan gejala kala dua

a.    ibu mempunyai keinginan untuk meneran.

b.    Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan/ atau vaginanya.

c.    Perineum menonjol.

d.   Vulva-vagina dan sfingter anal membuka.

Menyiapkan Pertolongan Persalinan

2.         Memastikan perlengkapanm, bahm dan obat-obatan esensial siap digunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10 unti dan menempatkan tabuk suntik steril sekali di dalam partus set.

3.         Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih.

4.         Melepaskan semua perhiasan yang dipakai dibawah siku, mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu kali pakai/ pribadi bersih.

5.         Memakai satu sarung dengan DTT atau steril untuk semua pemeriksaan dalam.

6.         Mengisap oksitosin 10 unit ke dalam tabung suntik (dengan memakai sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan meletakkan kembali di partus set/wadah desinfeksi atau steril tanpa mengontaminasi tabung suntik).

Memastikan Pembukaan Lengkap dengan Janin Baik

7.         Membersihkan vulva dan perineum, menyeka dengan hati-hati dari depan kebelakang dengan menggunakan kapas atau kaa yang sudah di basahi air desinfeksi tingkat tinggi. Jika mulut vagina, perineum, atau anus terkontaminasi oleh kotoran ibu, membersihkannya dengan seksama dengan cara menyeka dari depan klebelakang. Membuang kapas atau kasa yang terkontaminasi dalam wadah yang benar.

8.         Dengan menggunakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap.

9.         Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%.

10.     Memeriksa denyut jantung janin (DJJ).

Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses Pimpinanmeneran.

11.     Memebritahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai keinginannya.

12.     Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran.

13.     Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai kenginan untuk meneran.

Persiapan pertolongan kelahiran bayi.

14.     Jika kepala bayi sudahmembuka vulva dengan diameter 5-6 cm, letakkan handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi.

15.     Meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian, dibawah bokong ibu.

16.     Membuka pertus set.

17.     Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan.

Menolong kelahiran bayi.

Lahirnya kepala.

18.     Saat kepala bayi membuka perineum 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi oleh kain.

19.     Dengan lebut menyeka muka, mulut, dan hidung bayi dengan kain atau kasa bersih.

20.     memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai.

21.     Menunggu hingga kepala melakukan putaran paksi luar.

Lahir bahu

22.     Setelah kepala melalukan putaran paksi luar, tempatkan tangan masing-masing sisi muka bayi. Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya.

23.     Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang berada di bagian bawah ke arah perineum, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut.

24.     Setelah tubuh bayi dan lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas dari punggung ke arah kaki bayi untuk menyangganya saat punggung jaji lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran kaki.

Penanganan bayi baru lahir

25.     Menilai bayi dengan cepat(30 detik), kemudian meletakkan bayi di atas perut ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya.

26.     Segera membungkus kepala dan badan bayi dengan handuk dan biarkan kontak kulit ibu-bayi. Lakukan penyuntikan oksitosin/i.m.

27.     Menjepit tali pusat menggunakan tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Melakukan urutan tali pusat ke arah ibu dan memasang klem 2 cm dari klem pertama.

28.     Memegang tali pusat dengan satu tangan,melindungi bayi dari gunting dan memotong tali pusat antaradua klem.

29.     Mengeringkan bayi, mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau selimut yang kering dan berish,menutup bagian kepal, membiarkan tali pusat terbuka.

30.     Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya dan memulai pemberian ASI jika menghendakinya.

Oksitosin

31.    Meletakkan kain yang bersih dan kering. Melakukan palpasi abdomen untuk menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua.

32.    Memberi tahu kepada ibu bahwa ia akan disuntik.

33.    Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, berikan suntikan oksitosin10 unit I.M.di gluteus atau 1∕3 atas paha kanan ibu bagian luar.

Penegangan tali pusat terkendali.

34.    Memindahkan klem pada tali pusat.

35.    Meletakkan satu tangan di atas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas tulang pubis dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus.

36.    Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan ke arah bawah pada tali pusat dengan lembut.

Mengeluarkan plasenta

37.    Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat ke arah bawah dan ke arah atas, mengikuti kurva jalan lahir sambil meneruskan tekanan ke arah berlawanan.

38.    Jika plasenta sudah berada pada bagian introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta dengan menggubnakan kedua tangan.

Pemijatan uterus

39.    Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan masase uterus,meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar hingga uterus berkontraksi.

Menilai perdarahan

40.    Memeriksa kedua sisi plasenta baik menempel ke ibu atau janin.

41.    Mengevaluasi adanya laserasi.

Melakukan Prosedur Pascapersalinan.

42.    Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik.

43.    Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5%.

44.    Menempatkan klem tali pusat desinfeksi tingkat tinggi atau steril.

45.    Mengikat satu lagi tali simpul mati di bagian pusat yang bersebrangan dengan simpul mati yang pertama.

46.    Melepaskan klem bedah dan meletakkannya dalam larutan klorin 0,5%.

47.    Menyelimuti bayi kembali bayi dan menutup bagian kepalanya.

48.    Menganjurkan ibu untuk pemberian ASI.

49.    Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam.

50.    Mengajarkan pada ibu atau keluarga bagaimana melakukan kontraksi uterus dan memeriksa kontraksi uterus.

51.    Mengevaluasi kehilangan darah.

52.    Memeriksa tekanan darah,nadi,dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama satu jam pertama dan 30 menit dalam satu jam kedua.

Kebersihan dan keamanan.

53.    Menempatkan semua peralatan di dalamlarutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Mencuci dan membilas peralatan setelah dekontaminasi.

54.    Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai.

55.    Memebersihkan ibu dengan menggunakan air desinfeksi tingkat tinggi.

56.    Memastikan bahwaibu nyaman.membantu ibu memberikan ASI. Menganjurkan keluarga memberikan ibu minum yang diinginkan.

57.    Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan larutan klorin 0,5% dan membilas dengan air bersih.

58.    Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, membalikan bagian dalam ke luar merendam nya dalam larutan klorin selama 10 menit.

59.    Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir.

Dokumentasi

60.    Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang). (Prawirohardjo,2016 h,341-347)

3)   Kala III (pelepasan plasenta)

Kala III  adalah waktu untuk pelepasan dan pengeluaran plasenta. Setelah kala II yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit, kontraksi uterus berhenti sekitar 5-10 menit. (Sondakh,2013, hal.6) 

4)   Kala IV (observasi)

Kala IV mulai dari lahirnya plasenta selama 1-2 jam. Pada kala IV dilakukan observasi terhadap perdarahan pascapersalinan, paling sering terjadi pada 2 jam pertama.

e.       Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi jalanya proses persalinan

1)     Penumpang (passenger)

      Penumpang dalam persalinan adalah janin dan plasenta. Hal-hal yang perlu diperhatikan mengenai janin adalah ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap, dan posisi janin, sedangkan yang perlu diperhatikan pada plasenta adalah letak, besar, dan luasnya.

2)     Jalan lahir (passage)

      Jalan lahir terbagi atas dua, yaitu jalan lahir keras dan jalan lahir lunak. Hal-hal yang perlu diperhatikan dari jalan lahir keras adalah ukuran dan bentuk tulang panggul ; sedangkan yang perlu diperhatikan pada jalan lahir lunak adalah segmen bawah uterus yang dapat meregang, serviks, otot dasar panggul, vagina, dan introitus vagina.

3)   Kekuatan (power)

Faktor kekuatan dalam persalinan dibagi atas dua, yaitu

a)      Kekuatan primer (kontraksi involunter)

Kontraksi berasal dari segmen atas uterus yang menebal dan dihantarkan ke uterus bawah dalam bentuk gelombang. Istilah yang digunakan untuk menggambarkan kontraksi involunnter ini antara lain frekuensi, durasi, dan itensitas kontraksi. Kekuatan primer ini mengakibatkan serviks menipis (effacement) dan berdilatasi sehingga janin turun.

b)      Kekuatan sekunder ( kontraksi volunter)

Pada kekuatan ini, otot-otot diafragma dan abdomen ibu berkontraksi dan mendorong keluar isi ke jalan lahir sehingga menimbulkan tekanan intraabdomen. Tekanan ini menekan uterus pada semua sisi dan menambah kekuatan dalam mendorong keluar. Kekuatan sekunder tidak memengaruhi dilatsi serviks, tetapi setelah dilatsi serviks lengkap, kekuatan ini cukup penting dalam usaha untuk mendorong keluar dari uterus dan vagina.

c)      Posisi ibu (positioning)

Posisi ibu dapat mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan. Perubahan posisi yang diberikan pada ibu bertujuan untuk menghilangkan rasa letih, memberi rasa nyaman, dan memperbaiki sirkulasi. Posisi tegak (contoh: posisi berdiri, berjalan, duduk, dan jongkok) memberi sejumlah keuntungan, salah satunya adalah memungkinkan gaya gravitasi membantu penurunan janin. Selain itu, posisi ini dianggap dapat mengurangi kejadian penekanan tali pusat.

d)     Respons psikologi (psychology response)

Respon psikologi ibu dapat dipengaruhi oleh :

(1)      Dukungan ayah bayi/pasangan selama proses persalinan.

(2)      Dukungan kakek-nenek (saudara dekat) selama persalinan.

(3)      Saudara kandung bayi selama persalinan. ``                      

f.       Kebutuhan dasar selama persalinan

1)   Makan dan minum per oral

Jika pasien berada dalam situasi yang memungkinkan untuk makan, biasanya pasien akan makan sesuai dengan keinginannya, namun ketika masuk dalam persalinan fase aktif biasanya ia hanya menginginkan cairan.

2)   Akses intavena

Akses intravena adalah tindakan pemasangan infuse pada pasien.

3)   Posisi dan ambulasi

Posisi yang nyaman selama persalinan sangat diperlukan bagi pasien. Selain mengurangi ketegangan dan rasa nyeri, posisi tertentu justru akan membantu proses penurunan kepala janin sehingga persalinan dapat berjalan lebih cepat.

4)   Eliminasi selama persalinan (BAB atau BAK)

a)   Buang air kecil (BAK)

Selama proses persalinan, pasien akan mengalami poliuri sehingga penting untuk difasilitasi agar kebutuhan eliminasi dapat terpenuhi. Jika pasien masih berada dalam awal kala I, ambulansi dengan berjalan seperti aktivitas ke toilet akan membantu penurunan kepala janin. Hal ini merupakan keuntungan tersendiri untuk kemajuan persalinannya.

b)   Buang air besar (BAB)

Pasien akan merasa sangat tidak nyaman ketika merasakan dorongan untuk BAB. Namun rasa khawatir kadang lebih mendominasi dari pada perasaan tidak nyaman, hal ini terjadi karena pasien tidak tahu mengenai caranya serta khawatir akan respons orang lain terhadap kebutuhannya ini.

c)   Kebersihan tubuh

Sebagian pasien yang akan menjalani proses persalinan tidak begitu menganggap kebersihan tubuh sebagai suatu kebutuhan, karena ia lebih terfokus terhadap rasa sakit akibat his terutama pada primipara. Namun bagi sebagian yang lain akan merasa tidak nyaman atau risih jika kondisi tubuhnya kotor dan bau akibat keringat berlebih selama persalinan.

d)  Istirahat

Istirahat sangat penting untuk pasien karena akan membuat rileks. Di awal persalinan sebaiknya anjurkan pasien untuk istirahat yang cukup sebagai persiapan untuk menghadapai proses persaalinan yang panjang, terutama pada primipara. Jika pasien benar-benar tidak dapat tidur terlelap karena sudah mulai merasakan his, minimal upayakan untuk berbaring di tempat tidur dalam posisi miring ke kiri untuk beberapa waktu.

e)   Kehadiran pendamping

Kehadiran seseorang yang penting dan dapat dipercaya sangat dibutuhkan oleh pasien yang akan  menjalani proses persalinan.

f)    Bebas dari nyeri

Setiap pasien yang bersalin selalu menginginkan terbebas dari rasa nyeri akibat his. His yang perlu ditekankan pada pasien adalah bahwa tanpa adanya rasa nyeri maka persalinan tidak akan mengalami kemajuan, karena salah satu tanda persalinan adalah adanya his yang akan menimbulkan rassa sakit. (Sulistyawati, 2013, h.9-48).

g.       Luka perineum

1)         Konsep dasar

Perlukaan perineum umumnya terjadi unilateral, namun dapat juga bilateral.Perlukaan pada diafragma urogenitalis dan muskulus levator ani, yang terjadi pada waktu persalinan normal atau persalinan dengan alat, dapat terjadi tanpa luka pada kulit perineum atau pada vagina, sehingga tidak kelihatan dari luar.Perlukaan demikian dapat melemahkan dasar panggul, sehingga mudah terjadi prolapsus genetalis. Luka perineum setelah melahirkan ada 2 macam yaitu :

a)      Ruptur adalah luka pada perineum yang diakibatkan oleh rusaknya jaringan secara alamiah karena proses desakan kepala janin atau bahu pada saat proses persalinan. Bentuk ruptur biasanya tidak teratur sehingga jaringan yang robek sulit dilakukan penjahitan.

b)      Episiotomi adalah sebuah irisan bedah pada perineum untuk memperbesar muara vagina yang dilakukan tepat sebelum keluarnya kepala bayi.

2)         Derajat laserasi jalan lahir

Laserasi jalan lahir diklasifikasikan berdasarkan luasnya robekan yaitu sebagai berikut :

a)   Derajat I     : Mukosa vagina, komisura posterior, kulit Perineum.

b)   Derajat II    : Mukosa vagina, komisura posterior, kulit Perineum, dan otot perineum.

c)   Derajat III  : Mukosa vagina, komisura posterior, kulit Perineum, otot perineum, dan otot sfingter ani eksternal.

d)  Derajat IV  : mukosa vagina, komisura posterior, kulit Perineum, otot perineum, otot sfingter ani eksternal, dan dinding rektum anterior.

3)         Jenis episiotomi 

Jenis  perineum yaitu :

a)      Jenis medial

Episotomi garis tengah atau median sayatan dibuat pada garis tengah yang dimulai dari bagian ujung bawah introitus vagina atau garis tengah komissura posterior hingga mencapai batas atas otot sfingterani dan tidak sampai terkena serabut sfinte ani .

b)      Insisi lateral

Sayatan insisi lateral dilakukan kearah lateral ,dimulai searah jarum jam 3 atau 9. Jenis episotomi ini sekarang tidak dilakukan lagi karena banyak nmenimbulkan komplikasi.

c)      Insisi mediolateral

Insisi ini tergolong aman dan mudah diakukan,sehingga paling sering diterapkan. Guntingan harus dimulai pada titik tengah lipatan kulit tipis pada belakang vulva dan diarahkan ke tuberrositas iskal dan bantalan isiorektal. Jenis episotomi ini dibuat dengan sayatan berupa garis tengah kearah samping menjauhi anus yang dilakukan untuk menjauhi anuss yang dilakukan untuk menjauhi otot sfingter ani, sehingga rupture perenium tingkat III bias dicegah.

4)         Alasan dilakukan episiotomi

Episotomi diperlukan jika :

a)   Jika perenium tidak bisa meregang secara perlahan

b)   Kepala bayi mungkin terlalu besar untuk lubang vagina

c)   Ibu tidak bisa mengontrol keinginan meneran sehingga ibu harus berhenti meneran

d)  Bayi tertekan

e)   Persalinan dilakukan dengan forcep

f)    Bayi sungsang.  

5)         Fungsi episiotomi

Fungsi episiotomi meliputi:

a)         Episotomi menciptakan luk yang lurus dngn pingggiran yang tajam, sedangkan rupture perenium yang spontan bersifat luka koyak dengan dinding luka yang bergerigi lebih mudah dijahit dan penyembuhan lebh memuaskan.

b)         Luka lurus dan tajam lebih mudah dijahit

c)         Mengurangi tekanan kepala bayi

d)        Mempersingkat kala II

e)         Mengurangi kemungkinan terjadinya rupture peenium totalis

6)         Keuntungan episiotomi

Keuntungan episotomi dilihat dari segi anatomis maupun fungsional penyembuhannya baik, penjahitan lebih mudah. Selain itu keuntungan episiotomi adalah sebagai berikut:

a)   Perlukaan teratur sehingga memudahan untuk menjahit kembali

b)   Luas insisi episotomi dapat diatur sesuai dengan kebutuhan

c)   Bagian venter otot-otot tidak terpotong

d)  Perdarahan lebih sedikit daripad insisis lainya

e)   Nyeri pasca bedah sedikit

f)    Penyembuhan baik dan jarang terjadi jahitan terbuka didaerah insisi.

7)         Kerugian episotomi

Episiotomi banyak menimbulkan dispareunia sakit saat berhubungan sex, selain itu adanya rasa nyeri dimana nifas terlalu hebat dan jahitan sukar lepas ,wanita yang dilakukan episiotomy mempunyai resiko untuk terjadi infeks karena adanya tindaakn merusak jaringan dan membuat jaringan tersebut terbuka sehingga memungkinkan organisme pathogen masuk melalui darah tersebut.

8)      Jaringan yang di insisi pada episiotomi

Dalam melalkukan episiotomi jaringn sekitar perenium yang akan ikut serta terluka dan perlu dijahit kembali adalah:

a)      Epitel vagina dan kulit perenium

b)      Fascia colles dan muskulus bulbokavernosus

c)      Muskulus perenial superfisialis dan profunda

d)     Sfingter ani eksternal (sering disebut perluasan ruptur)

e)      Muskulus levator ani

9)      Persiapan dan metode episiotomi

Ada beberapa persiapan yangHarus dilaukan saat menjalani episiotomi ini yakni:

a)      Bidan menejlaskan pada pasien alsan dilakukan episiotomi dan menjelaskan prosedur secara lengkap

a)      Bidan menjelaskan tentang pertimbangan indikasi untuk kesehatan serta kenyamanan anak dan ibu.

b)      Mempersiapkan alat yang dibutuhkan.

c)      Melakukan tindakan episiotomi, pertama suntikan anastesi atau lidokain searah dengan kipas. Tindakan episiotomi dilakukan saat kepala bayi meregang, lakukan episiotomi dengan cepat. Jari telunjuk dan jari tengah diletakan pada kepala bayi dan perenium searah untuk melindungi kepala bayi. sesudah fase acme/ puncak berlangsung maka gunting akan diselipkan dalam posisi terbuka diantara jari telunjuk dengan jari tengah dan mengarah ke sudut yang direncankan, lalu perenium digunting sekitar 3-4 cm dengan arah medio lateral memakai 1 atau 2 guntingan.

1)         Penyembuhan luka episiotomi

Menurut (walsh,2008), proses penyembuhan terjadi dalam tiga fase,yaitu:

Fase1 : segera setelah cedera respons peradangan menyebabkan peningkatan aliran darah ke area luka,meningkatkan cairan dalam jaringan,serta akumulasi leukosit,dan fibrosit.

Fase 2: setelah beberapa hari kemudian, fibroblast akan membentuk bennag benang kolagen pada tempat cedera.

Fase 3 : pada akhirnya jumlah kolagen yang cukup akan melapisi jaringan yang rusak kemudian menutup luka.

2)         Penghambat proses penyembuhan episiotomi

 Ada beberapa factor yang akan memenagruhi proses penyembuhan episotomi ini yakni:

a)         Kurangnya nutrisi ,sehingga proses penyembuhan akan berjalan lambat.

b)         Kebiasaan buruk seperti merokok

c)         Sudah berada di usia yang tidak lagi muda

d)        Meningkatnya kortikosteoid karena stress

e)         Gangguan pada oksigenasi yang menggangu sintesis 

f)          kolagen, sehingga akan me nghambat epitelisasi dan menyebabkan terjadinya infeksi

3)         Tips merawat luka episiotomi

a)Hindari mengangkat barang atau beban yang terlalu berat, serta aktivitas berat yang menggangu perenium.

b)            Hindari stress terlalu berlebihan, jangan terlalu melakukan banyak pergerakan perenium.

c)Minum air putih yang cukup untuk mengurangi terjangkitnya kuman,khususnya di area vagina

d)           Bagi penderita diabetes,perhatikan kestabilan gula daarah karena jika terlalu tinggi akan memperlmbat penyembuhan luka episotomi tersebut.